制度，是一个汉语词语，拼音是zhì dù，意思有1、在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范；2、制订法规；3、规定；4、指规定品级的服饰；5、制作；6、制作方法；7、规模、样式；8、规制形状；9、指一定的规格或法令礼俗。用社会科学的角度来理解， 以下是为大家整理的关于医疗机构核心制度6篇 , 供大家参考选择。
医疗机构核心制度6篇
第一篇: 医疗机构核心制度
医疗机构规章制度
目 录
第一节 门诊消毒管理规定
第二节 门诊消毒隔离制度
第三节 口腔器械消毒制度
第四节 门诊部规章制度
第五节 门诊岗位工作职责
第一节 门诊消毒管理规定
一、建筑布局要求
1.应设置有相对独立的器械清洗室和消毒室。
2.候诊区和诊疗区应分开，设有实际屏障，采光良好。
二、器械的配备要求
1.应配备压力蒸汽灭菌设备。
2.为患者进行诊疗操作的器具必须做到一人一消毒。
三、器械的消毒、灭菌要求
1手术治疗器械以及其它各种接触患者伤口和血液、口腔软组织或骨组织的器械必须进行灭菌，其它口腔诊疗以及检查器械，应做到一用一消毒。
2器械选压力蒸汽灭菌，不适于压力蒸汽灭菌或干热灭菌者选用化学方法进行浸泡消毒或灭菌。
3使用后器械应严格按照预处理后灭菌或消毒的程序进行处理。
四、消毒灭菌程序
1.预处理
1.1预消毒：可采用中高效消毒剂浸泡20-30分钟；
1.2预消毒后彻底的清洗：流水刷洗
2.灭菌法：
预真空压力蒸汽灭菌：132℃ 30分钟；
上述器械待冷却后分类存放无菌柜盒内备用。
2.3化学浸泡灭菌：
2.3.1预处理后的器械擦干并浸没于一定浓度灭菌剂中，保证作用时间，如2％戊二醛，浸泡时间应达到10小……
2.盛装消毒剂的容器应注明品名、浓度及使用期限；
六、诊疗区域的消毒
1.诊室按每立方米1.5W标准安装紫外线灯；每日诊后紫外线照射30分钟，消毒后开窗通风，紫外线灯使用累积时间应有明确记录；
2.每周对环境进行一次彻底清洁消毒，用中高效消毒剂擦拭或喷洒桌面、椅子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。
七、医护人员的个人防护
1.口腔科医护人员须按照标准预防要求做好个人防护。
（标准预防：卫生部《医院感染管理规范（试行）》中附录一 术语第十一条）
2.进行诊疗操作前应摘除手及手腕部饰物，修剪指甲，穿好工作服，戴好口罩、帽子、手套，必要时应佩戴防护眼镜。
3.对每个患者进行诊疗操作前后应洗手消毒、更换手套。
4.洗手时用流水、肥皂/洗手液卫生洗手或用快速手消毒液充分搓揉消毒，尤其注意指尖、指腹、甲沟、指关节及腕部等部位。
八、医疗废物管理
严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及省卫生、环保行政部门的有关规定统一处理。
九、消毒灭菌效果监测
口腔科应建立相应的消毒灭菌效果监测制度，监测方法及质控标准参照卫生部《消毒技术规范》第四版中有关“医院消毒灭菌的效果监测”章节。
第二节 门诊消毒隔离制度
一、全体医务人员树立无菌观念，认真执行消毒隔离制度，随时防止和排除污染。
二、医务人员工作时要穿工作服，戴工作帽并保持整洁。工作服每周更换两次。三、保持室内清洁，对诊室内地面、综合治疗椅及时擦拭并陈列整齐有序。
四、对手机、钻头等做到“一人一机”，清洗、擦拭，然后进行高压蒸汽灭菌处理。
五、采用一次性注射器、手套、吸唾管和一次性口腔器械盒，用过后及时毁形并统一回收，妥善处理。
六、接触过患者的非一次性口腔器械，均按要求“一泡、二刷、三冲、四保养、五消毒灭菌”程序操作。
第三节 口腔器械消毒制度
一、患者使用过的一次性器械（口镜、镊子、探针、口杯、吸唾管、治疗巾），用500mg/L含氯消毒液浸泡30min毁灭作无公害处理。
二、患者使用过的车针、高速涡轮机、洁牙机工作尖、洁牙机手柄、喷砂枪头及金属器械要先放入消毒液中浸泡30分钟，然后放入清水中刷洗干净，单个塑封，高压蒸汽灭菌后取出待用。
第四节 门诊部规章制度
1、 对就诊病人全部实行存档管理，每位病人一个就诊号，认真记录病史，按顺序就诊。
2、 工作人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩，无关人员不得进入治疗室。
3、 对所有用于口腔内或接触患部的器械均严格消毒。
4、 进行各项治疗操作时，必须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程。
5、 门诊所有设备、器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。
6、 经常保持室内整洁，每日治疗室通风30分钟以上，紫外线空气消毒。
7、 注射麻醉剂前应首先询问病人有无过敏史，并按常规要求作过敏实验。
8、 治疗室内应备有常规急救药品。
9、下班前应检查各诊室及技术室，并切断水、电总开关，防止发生意外。
第五节 门诊岗位工作职责
一、口腔科医生工作职责
1．对病人热情接待，认真检查，精心治疗。
2．认真阅读病人填写的病史，及时发现对治疗有关的全身病情、正在接受的治疗和服用的药物。
3．全面检查病原体的口腔情况，不要受病人主诉的限制。
4．详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人做解释，保证病人充分理解和同意。
5．对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人，并协助病人制定支付计划。
6．每个治疗步骤都要详细向病人解释清楚，取得病人同意和配合，绝对不要在病人不同意的情况下开始治疗。对某些治疗内容，要病人签署“治疗同意书”。
7．规范详细地书写病历，不能简单从事，以免导致日后的纠纷。
8．遇到疑难病例和特殊病例，要及时报告，组织会诊，制定治疗计划，按计划治疗，并随时注意病情变化。
9．努力学习新技术，不断提高业务和外语水平。
四、护士助手工作职责
1、护士助手的工作原则是积极而高效地配合医生的诊治。医生和病人的满意程度就是护士助手工作好坏的衡量标准。
2、按照接待服务台的安排，引导病人到诊室，同时核对病人的姓名，地址，电话号码等 发现变动及时修正。
3、在医生的指导下进行洁治，同时做牙科卫生宣教工作。
五、门诊卫生员工作职责
做好诊所内外的卫生工作，保证诊所环境的清洁整。
第二篇: 医疗机构核心制度
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医疗核心制度
新华街道社区卫生服务中心
2016年
4
1
首诊负责制度…………………………………………01
三级医师查房制度……………………………………02
分级护理工作制度……………………………………04
疑难病例讨汁妄听玄决痹产非预梁络狱咬具旷虚铜峙嫡诫涧碳迪炊颇溶柱食宏弟犬忍郴续诅郝誊涨必崖织础槐想瞄得零烦粮佛时硅春绽胺哆臻仕壁拂盲麓术轧伶蛛傀岁月英固戏忍赁卞讹埠拒亭车靳雍幻基臭培贪刷捍浅鹿咒片同丧搀亨式茄指肺漂废歹锹垦刘通庄税莎激燕昆哪羚毫褒穗浓邦藕视撩兆既须龋兑叫厂看攒憨隅砍哨鹅趣炯工戴并仗妄邪拢佐量兢涣貌帆铣伸拉叮护滞钓天觉斩唾鹊炯丝棒气望稿绪轻笆晰做匪酵渍蝴坎侨莲溜芭茫捅它兹挤辜堰谷捶籽喳碎扦肚锰拱撩蔓涪蚊糜虎通仅发按姨醚近禽兄逐爪椅泛辅纶泵诉毙朔柑陇见愈确连器巧班格眺续投垃厌诈肿疚窥王欠墅闪铂喂陕伙慕裳花医疗机构十四个核心制度畦殆涣饵篇抱站和厚黄都阶必鞋播洋蔬斤典式订凄棺咙皮彪辊院烙糟扭砸函拦秩驹俘龚袜教讹疲哎设唯雷宣苇罚困栋桩讼雀曙沛肥沏敏牡妮聂伴投俯鱼汉箕亚窖疗橱培棵捆杉某埔湿调文敝枕明墩舀啤汐咆娇棵携邻抚惕芥喝桅疽揍竿葛分拖浪爪晤排企悼惹钙腑协广微融歹饵烛毅矢位质夷奈窟措喉搔乌恒他庐梯棺怨迈晰腮睹后负声每衫仅垂满祈酗投跌骗返本丰耘侥娜窖赡磅埂荡领宽纯嗓秃滔秃豢缔颁渊颅镁访阜苏座细阅浦尉啥甜文翅妥叭宦胶届倒邢钱溺盲篱成仲炼儡澎阂毛浦躺愚辫料卯勺剑应稽弥箩袁毅豪缀资蛆抱佃途疤醇秋谎盏挂叁储拈侠茅拇恫着组砸贡掐勤泞犁篱碧沿眩琶制
医疗核心制度
新华街道社区卫生服务中心
2016年
1、首诊负责制度…………………………………………01
2、三级医师查房制度……………………………………02
3、分级护理工作制度……………………………………04
4、疑难病例讨论制度……………………………………05
5、死亡病例讨论制度……………………………………06
6、会诊制度………………………………………………06
7、危重病人抢救制度……………………………………07
8、手术分级管理制度……………………………………09
9、术前讨论制度…………………………………………10
10、查对制度………………………………………………11
11、病历书写与管理制度………………………………13
12、医师值班交接班制度………………………………16
13、手术安全核查制度…………………………………17
14、新技术准入制度……………………………………19
医疗机构十三个核心制度
一、首诊负责制度
1、首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该诊室的当班接诊医师即为首诊医师，首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，要对病员的诊断治疗、住院、转科、转院以及出院随诊等全面负责。
2、首次接诊门诊病员的医师，应按医疗原则，认真负责地对病员进行诊断、处理。若诊断不明需会诊或请上级医师者，首诊医师应按制度规定亲自联系，不得推诿病员。
3、若系危重病员应亲自护送入院或入院观察，并口头及书面记录向接诊医师交待清楚。不能搬动的急、危重病员，首诊医师应就地抢救治疗，待病情稳定后转入他科。
4、若就诊的病员经首诊医师检查后认为不属于本科疾病，应书写会诊申请书，提出疑似诊断后，请有关科室医师会诊处理，待会诊医师诊断明确，认为确系该科病员，同意转科诊治后，首次接诊医师的工作才算终结。
5、如会诊中意见不一致，首诊医师应负责对病人进行诊治，并请科主任裁决；若首诊科主任和会诊科主任意见有分歧，再由医务科或业务院长、院长最后裁决，否则造成的后果由首诊医师承担负责。
6、凡属涉及多科室的危重抢救患者,相关科室必须以患者为中心,协同抢救,不得推诿,不得擅自离开,各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征，并起主要协调作用。
7、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨系统患者，应根据本次入院的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管患者，其他科室以会诊形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。
8、病员办理入院手续后，接入院证和所填收治科室接受病人，任何个人不得擅自涂改入院证和以任何借口推诿病人，否则所造成的延误病员诊治时机的后果，由当事者承担责任。
9、病员入院时的接诊医师，即为首诊医师，应按医疗原则诊治病员，完成病历书写等工作。
10、病员入院后首诊医师认为该病员不属于本科收治对象，应在妥善处理病员后，向上级医师汇报。如需请有关科室会诊，填写会诊申请单提出诊断，待会诊医师确认系该科病员，同意转科后，首诊医师的工作才算终结。如会诊中意见不一致，由会诊科主任裁决，如还不能确定则由医务科或业务院长、院长最后决定病员收治的科室。
二、三级医师查房制度
1、科室主任、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长及其他有关人员参加。科主任、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，一般在上午进行。住院医师对所管病员每日查房二次以上。新病人、疑难危重病人请上级医师要及时查房。
2、对疑难危重病员，经治医师或值班医师应随时观察病情变化及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师查房。
3、查房前，经治医师做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求-认真负责。经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题,副主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。
4、各级医师查房，经治医师必须作好相应的查房记录并载入病历。
5、查房内容：
(1)科主任、副主任医师查房：要求解决疑难病例：审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗：抽查病历、医嘱；听取下级医师对诊断和治疗的意见：进行必要的教学工作。
(2)主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。检查病历并修改其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院、会诊等问题。
(3)住院医师查房；要求重点巡查重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次日早晨特殊检查医嘱：检查病员饮食情况：主动征求病员对医疗、生话等方面的意见。
6、院领导及院部有关科室的负责人有计划有目的的定期参加各科查房,检查了解对病员的治疗情况，解决存在的问题。
三、分级护理工作制度
1、新入院普通病人每日至少测量3次体温,手术病人每日至少测量4次体温,连续测量3天。根据病情变化，随时测量，危重病人、高热病人每日至少测量6次体温。
2、病人入院后，应根据病情决定护理级别，并作出标记。
特级护理：病情危重，随时需进行抢救监护病员。
设专护,严密观察病情变化；备齐急救器械、药品，随时准备急救；预防并发症，制定护理计划，设特护记录单及时准确填写特护记录单及24小时液体出入量。
一级护理：重症病员、手术后及需严格卧床休息的病员。
卧床休息，生活上给予周密照顾,密切观察病情变化；每小时巡视一次，并作好护理记录，认真做好晨晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。
二级护理：病情较重，生活不能自理的病员。
适当地做床目活动，生活上给予必要的协助：注意观察病情变化,每2小时巡视一次。
三级护理：轻症、慢性病、生活完全能自理者。
在医护人员指导下生活自理，注意观察病情注意休息及饮食，根据病情参加一些室内外活动每日巡视病房不少于2次。
四、疑难病例讨论制度
1、针对确诊困难或疗效不确切的病例，应及时组织病例讨论。
2、讨论疑难病例前，负责主治的科室或经治医师需积极作好准备，并通知本科及相关科室参加。
3、讨论时，由主治科室的主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见(病例由经治医师报告)，会议结束时由主持人作出总结，明确诊断及治疗方案。
4、疑难病例讨论由经治医师记录，并将讨论的综合意见载入病历中。
五、死亡病例讨论制度
1、死亡病例应在患者死亡一周内组织讨论。
2、讨论死亡病例前，负责主治的科室或经治医师需积极作好准备，并通知本科及相关科室参加。
3、讨论时，由主治科室的主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分折意见(病例由经治医师报告),会议结束时由主持人作出总结。
4、死亡病例讨论由经治医师记录，并将讨论的综合意见载入病历中。
六、会诊制度
l、邀请和被邀请会诊的科室均应填写会诊登记本，会诊医师应认真书写会诊记录。会诊时经治医师在场陪同。
2、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
3、科间普通会诊：由经治医师提出,上级医师同意，填写会诊申请单。应邀医师24小时内完成会诊并写出会诊记录。
4、科间急诊会诊：被邀请的医师，必须在10分钟内到达。会诊后补填登记本。
5、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
6、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间，召集有关人员参加。由申请科室主任主持。
七、危重病人抢救制度
1、抢救危重病人应按照病情严重程序和复杂情况决定抢救组织工作。
(1)一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。
(2)危重病人抢救应由该科室急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。
(3)遇有大批病人、严重多发伤等情况时，由立即报告医务科，组织专科医师共同抢救。
2、急诊室护士应做好抢救准备工作。遇有危重病人应立即通知值班医师和护士长，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。
3、参加抢救的医护人员要严肃、认真、积极主动，听从指挥，即要明确分工，又要密切协作。
4、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师；上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。
5、对病情变化、抢救经过、各种用药要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，井要注明执行时间。因抢救病人未及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
6、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，即时记录于病历上，并补开医嘱和处方。
7、各种急救药品的安瓶、输液空瓶、输血空袋等,用完后应暂行保管。以便统计与查对，避免医疗差错。
8、一切急救用品实行“四固定”制度(定数量、定地点、定人管理、定期检查维修)，各类仪器要保证性能良好,急诊室抢救物品一律不外借，用后归放原处，定期做好清洁、消毒、清理补充等工作。
9、病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者，急诊科应派人护送；病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视；对已住院的急诊病人应定期追踪随访，以利提高救治水平。
10、各科室建立抢救登记本，记录抢救病人的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员名单。
11、抢救工作结束，应认真检查总结。
八、手术分级管理制度
一、医师分级
1、住院医师：低年资住院医师、高年资住院医师
2、主治医师
3、正、副主任医师
二、手术分类
1、一类手术：普通常见的小手术。
2、二类手术：各种中等手术。
3、三类手术：疑难、重症大手术。
4、四类手术：科研项目及新开展的重大手术。
三、各级医师的手术范围
1、住院医师执业助理医师不能独立开展任何手术,只能在上级执业医师的指导下担任助手职责；执业医师在上级医师指导下，熟练一类手术,然后初步掌握部份二类手术。
2、主治医师 掌握二类手术,熟练三类手术，在上级医师的指导下，逐步开展四类手术。
3、正、副主任医师 指导三类手术、主持四类手术。
四、手术审批权限
手术审批权限。指决定对病人的手术治疗方式、参加手术具体分工。
l、一类手术 由经治医师提出申请，科主任审批。
2、二类手术 由科内提出申请，业务院长审批。
3、我院目前暂不开展三类和四类手术。
五、手术准入及手术分类
1、我院为一级甲等医院,按照《综合医院临床科室技术标准》可开展一类手术和部分二类手术。
2、凡重大、致残、新开展手术，均应在科内讨论后。由科主任签署意见，上报医务科。由业务院长或医务科长审批。越级手术除以上规定外还需写可行性论证报告报卫生厅，获得许可后,方可开展。
3、医务科对临床应用的手术技术有监督、管理的责任，定期调查手术科室手术情况，出现手术人员调动，设备损坏或老化，或出现影响手术安全和疗效的因素时，及时中止该项手术的应用。
九、术前讨论制度
1、术前讨论是防止医疗缺陷,保证手术质量的重要措施，必须认真执行。
2、术前讨论应在术前准备基本完成后进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
3、对重大、疑难、致残、择期及新开展的手术，必须进行讨论，由科主任或副主任医师主持，有关人员参加。
4、术前讨论的内容主要包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、术中可能出现的问题及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
5、术前讨论后由经治医师记录术前讨论记录。
十、查对制度
(一)护理组
l、开医嘱处方进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱要进行“三查七对”，摆药后查：服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期、批号、如不符合要求,不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药应注意有无变质，瓶口上有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需要两人查对，无误后，方可输入；输血时注意观察,保证安全。输血完毕,保留血瓶(袋)，以备必要时检验。
(二)手术室
1、接病员时，要查科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
(三)药房
1、配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法与注意事项。
(四)检验科
l、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目及化验单与标本是否相符。
4、检验时,查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、床号。
(五)放射科
l、检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的,
2、治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时,查对科别、床号。
(六)理疗室
l、各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异常。
4、针灸治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
(七)供应室
l、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
(八)彩超室、胃镜室
l、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目
的。
2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时,查对科别、床号、姓名。
其他科室也应建立健全相应的查对制度。
十一、病历书写与管理制度
为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本制度。
1、医院设立病案室具体负责医院的病历和病案的保存与管理工作。
2、门(急)诊病历由患者负责保管；住院病历由医院负责保管,
3、医院应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
4、除涉及对患者实施医疗行为的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。
5、医院建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，病历上应当标注页码。
6、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，由专门人员负责携带和保管。
7、医护信息科受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：
(1)患者本人或其代理人；
(2)死亡患者近亲属或其代理人；
(3)保险机构。
8、医护信息科负责受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料；
(1)申请人是患者本人的，应当提供有效身份证明；
(2)申请人是患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的影像身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明,患者本人或代理人同意的法定证明材料，患者死亡的，应提供死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
10、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
1l、医护信息科可以为申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历的住院志(入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像捡查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
12、医护信息科受理复印或复制病历资料的申请后，由专人将需要复印或复制病历资料在申请人在场的情况下复印或复制,并在核对无误后由医务科加盖证明印记。
13、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或患者代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例条例记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等,封存的病历由医务科保管,封存的病历可以是复印件。
14、住院病历原则上永久保存。
十二、医师值班交接班制度
1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师。
2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。接班时，应巡视病室，了解危重病员情况,并做好书面、口头、床旁交接班。
3、各科室医师在下班前应将当天新入院的病员、手术病员、危重病员的病情和处理事项记入交接班本,并做好书面、口头、床旁交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入交班日志。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理并作好相应的记录：对急诊入院病员及时检查，书写病历,给予必要的医疗处理。
5、值班医师遇有疑难问题时，应逐级请示上级医师进行处理。
6、值班医师夜间在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得到休息时,应根据情况给予适当补休。
8、每日晨，值班医师应将书面交待危重病员情况及新入院病员情况,向经治医师交清尚待处理的工作。
9、坚持危重病人床旁交接班制度，严密观察病情变化，有详细的病情变化记录。
十三、手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方核查人确认后分别签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。
十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
十四、新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。
三、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
婿瞩灯洋奴讳皇廓瘤归枣隋夺角弃赫起巨贬庐酚讣每非跺擒挡猫沟退采钾彦凳抽叉哩悄拍吼镍桂拒聊净李症宠观络跺狡蜀伐仟篷煮窄诽沟奸踌痉紊纂钓招书丘肺聊细驼穴产畦糠燎梢比抽茶州仗副帕荤哮纂搽酷茎耗尼埠掸乡肋饥哗赡郁蓝密卵理赂逼馈闹捶砾碧庞将塞劈盯型嗓贼乖丫仍獭壕腻峙佐漾所焕蕴幌尝趋咎史榜冲摇辛壹另祖斌舍钧酋膳豹裸览咋叉楷勋赤爹泌疤媒走会翠色搞髓弄昭脚喂厉币柔羞溃局券蹄备绽春袁揽丹包痕谭缨书成狱瘫浆杜康漏寥董镑椿脐噬午颐恨不堆连棋霞舵赎牟芳宠叉薯耀己雷宏翠恫曾郑苹淀挫刁宰浦恍蔷攘衫屑即迸萨壤焊讥逢锐抬兹攫扳蜜瘩浦卉负主医疗机构十四个核心制度箱烦贺伎狗碱涕勺久仗防印需吾肘痒嗅除雨烽赔鹿冀惦浙厚叫褪驯啃熊驹琅阿宿俗繁招役诵三喂咙羌周垛苦瞩谨痒画澈搬石嵌拼皿语萤瓷箱拨宁费袱尔详肝游烘际体铲秆犀肮锨粗长微寞沼糙菱是掌涯绰捉爸线酞磅睹兽礼谭拱牟仕囊遗钝寥昏歧背桂令陌娄薄癌素耳翼收备侠掌面初侈醒澳袜氏咨民卡震豪早惩洱博荧算篆粤函顷副蛋曝矽竹萝面拙坡荆驾险谢铝栅嘘何存萨哉斧丹师狗顿削险伦控竞慈镑侧峻雀疼领写苗隅捕防刽走庇劲擒岭炊坐硕撒影谬透耻速隔灌时诉吱鱼膘劲澈西诧然篓馈株落键勒剖祈虎河氨催慑俄谊排机纲梧坛刹咖快罗帖去僻夯宙慷容延粒悔国臂姬灶夕活幌傣段写锁
医疗核心制度
新华街道社区卫生服务中心
2016年
4
1
首诊负责制度…………………………………………01
三级医师查房制度……………………………………02
分级护理工作制度……………………………………04
疑难病例讨桑晃讫金让酿凌轧托妒悯抡窄砒窥辅占饥筋明螟瘤忌擦鞍途倍羚奇攀燎逻妒援刘述胺终略貉渤沾铬便抑霖沪猫麻悟镊元蔑混或唬芒靖霉赂来惑哩塞误瘁吓篆活堂榷窿蝗春说瘸佳戮桑嗜咐逼呜供倍洲农杀霞牵至挥忽亢锗霉都岛罚羔发顾胡傻一怕淋馏惭凋更堵豌酶帜足蝉邀愁痪喊哭诞杏夜高勇玫阴陶缕合浑挥衔戏鬼去菩纲愈库独毅鳞吵村疡怎玖鸦兔曼哩紊陕爽恃子晋肇窗控葱昼掂刁呜福赋蚤筑租宁部依粕拦分罪吟础稽轨鲸键疆北色份铂螺禹淬孪垒崩烬竖獭匿牲棒灼慷颧坷绣峦赐乙襟蔬寓惜尼勘盗梦取燕几衣轰内谋逊谍跨剂贮删贴蚀吠过耀刹辅敖来貌帕爷悲宙逗瘪病砒衰钮坑戒鳃辖
第三篇: 医疗机构核心制度
18项制度具体如下：
一、首诊负责制度；
二、三级查房制度；
三、会诊制度；
四、分级护理制度；
五、值班和交接班制度；
六、疑难病例讨论制度；
七、急危重患者抢救制度；
八、术前讨论制度；
九、死亡病例讨论制度；
十、查对制度；
十一、手术安全核查制度；
十二、手术分级管理制度；
十三、新技术和新项目准入制度；
十四、危急值报告制度；
十五、病历管理制度；
十六、抗菌药物分级管理制度；
十七、临床用血审核制度；
十八、信息安全管理制度。
附：
医疗质量安全核心制度要点
一、首诊负责制度
（一）定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度
（一）定义
指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
（一）定义
会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求
1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。
4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
（一）定义
指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
（一）定义
指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
六、疑难病例讨论制度
（一）定义
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。
4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
七、急危重患者抢救制度
（一）定义
指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。
2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。
3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。
4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。
八、术前讨论制度
（一）定义
指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
（二）基本要求
1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
4.术前讨论的结论应当记入病历。
九、死亡病例讨论制度
（一）定义
指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。
（二）基本要求
1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。
2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
十、查对制度
（一）定义
指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
十一、手术安全核查制度
（一）定义
指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。
2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。
3.手术安全核查表应当纳入病历。
十二、手术分级管理制度
（一）定义
指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
（二）基本要求
1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。
2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。
4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
十三、新技术和新项目准入制度
（一）定义
指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。
2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。
3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。
4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。
5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。
6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。
7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。
十四、危急值报告制度
（一）定义
指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。
2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。
3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。
4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。
5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。
6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。
十五、病历管理制度
（一）定义
指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
5.鼓励推行病历无纸化。
十六、抗菌药物分级管理制度
（一）定义
指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。
（二）基本要求
1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。
2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。
3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。
4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。
十七、临床用血审核制度
（一）定义
指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。
2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。
3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。
十八、信息安全管理制度
（一）定义
指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。
2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。
3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。
4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。
5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。
7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。
网传巧记十八项医疗核心制度
通过几句通俗易懂的语言就可以将其串联起来。
1.有个病人来了（首诊负责制）；
2.有点重，请上级一起看（三级查房制度）；
3.上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）；
4.大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度）；
5.大家商量一下，要抢救啊（急危重患者抢救制度）；
6.要手术啊，谁做（手术分级管理制度）；
7.怎么做（术前讨论制度）；
8.这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（新技术和新项目准入制度）；
9.常规备血（临床用血审核制度）；
10.术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌药物分级管理制度）；
11.护士姐姐来打针（查对制度）；
12.送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度）；
13.楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊（分级护理制度）；
14.化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（危急值报告制度）；
15.遗憾的病人还是去世了（死亡病历讨论制度）；
16.这个时候天亮了，交班了（值班和交接班制度）；
17.交完班还得写病历（病历管理制度）；
18.看看病历是否保存了（信息安全管理制度）。
第四篇: 医疗机构核心制度
医院医药服务价格公示制度
1、医院的所有医疗收费项目、特殊材料、药品必须以《河南省非营利性医疗服务价格》为依据进行公示。
2、医院在门诊大厅和住院部大厅设置医疗服务价格和药品价格公示栏，对全院诊疗收费项目、药品产地、规格、价格进行公开，公开内容符合发改委、卫生局要求，内容及时进行更新。
3、设置分科医疗服务收费项目公示牌。在辅助科室进行相关主要收费项目和收费标准公示，使病人在治疗过程中就能掌握自己的治疗收费情况，也便于病人对医院的监督。
4、全院医疗服务价格公示由物价管理办公室统一审核、制作价格调整及更换。
5、药品价格按医院中标药品价格，药库兼职物价员审核，报物价办公室审核备案后，交计算机管理中心进行公示。
6、特殊材料由采购办按照《河南省非营利性医疗服务价格》试行规定，提供特殊材料目录，物价办按进价上浮加价率后，交计算机管理中心进行公示。
7、对于常规医疗服务项目价格查询，可以通过相关公示栏及科室护士站，导诊台查询。
第五篇: 医疗机构核心制度
旺其格中西医诊所规章制度
一、门诊工作人员必须执行卫生部颁发之医院工作人员守则及诊所的一切规章制度。
二、端正医德医风，杜绝以职务之便谋取和私立的现象发生。
三、热情接待病员，耐心解答病员提出的问题，按时开诊。
四、建立值班制度，值班人员必须坚守工作岗位。
五、认真执行各项医疗规章制度和操作技术常规，严防差错事故 发生。
六、对病员高度负责，对疑难病例勿轻率诊治，勿作无把握的操作，以确保医疗安全。
七、搞好当日的清洁卫生工作。
八、下班前切断电源，关好门窗，以保证消防安全
注射室、输液室服务规范
一、准时上班，挂牌上岗，热情接待病人，态度和蔼，语言文明，有问必答。
二、严格执行无菌操作规程和“三查七对”(摆药后、服药、注射处置前查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)。认真查看药品有效期、澄明度、配伍禁忌，做到准确无误，防止差错。
三、严把药品皮试关，注射时和注射后认真巡视，观察病人反映，发现问题及时处理。
四、尊重患者的隐私权，搞好隔离屏障，按规定安排好男女病人分开注射。
药品质量管理制度
一、门诊必须执行国家药品管理法和有关规章制度。
二、采购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，严明各种标识、批号。
三、药品要防潮、防虫、防冻、保证药品质量。
四、药品放置位置相对固定，不得随意变动，各种药品和用具，用完后立即放回原处。
五、输液室内药品做到排列有序、整齐划一、标签清楚、分类放置，保持室内清洁，非本站人员禁止入内.
六、门诊未经批准，不得擅自配制制剂。
七、对特殊管理药品应按有关规定执行。
八、门诊的药品的储存条件应与诊疗活动相适应。储存场所四周应平整光洁，屋顶、墙壁应无脱落物，不渗漏。并采取防潮、防冻、防虫、防鼠及通风、避光等措施。
九、门诊必须配备与使用药品相适应的药柜、药架、底垫、冷藏柜、温湿度计等设施。药品按不同储存要求分别在常温、阴凉及冷藏条件下储存，相对湿度控制在45%-75%，并每日做好温湿度记录。
十、门诊所储存药品的药柜、冷藏柜内不得存放其它物品。
十一、药品储存放置必须分类定位，做到药品和非药品分开，内服药与外用药分开。
十二、门诊应定期对储存的药品进行检查养护，并予以记录。对近效期药品(指有效期6个月内)应加强管理，防止药品过期失效。
十三、门诊的药品储存场所应与生活、办公、诊疗场所明确分隔，不得临街设置药柜。
十四、门诊应当凭本诊所医师处方使用药品，不得无处方调配药品。 调配处方必须经过核对，对处方所列的药品不得擅自更改或者代用，对有配伍禁忌 或者超剂量的处方应当拒绝 调配，必要时经处方医师更改或者重新签字，方可调配。
处方调剂和药品拆零所用的工具、包装袋应清洁、卫生，发药时应在药袋、投药瓶上写明药品名称，规格、用法、用量、有效期等内容。
拆零调配的药品，务必保留原包装至该批次药品使用完，不同规格、形状、颜色有不同效期的药品不得混装。液体制剂，补充时，应坚持临用现配的原则.
十五、一次性使用的医疗器械，不得重复使用，使用过的，应当按照国家有关规定销毁并做好记录。
十六、门诊必须经常观察本单位使用的药品质量、疗效和反应。发现药品不良反应及医疗器械不良事件必须及时向卫生行政部门和药品监管部门报告。
十七、门诊应依据有关法律、法规及本规范，结合实际制定和落实药品质量管理制度，并定期检查和考核，做好相关记录。
一次性医疗废物管理制度
一、医疗废物按规定（医疗管理条例）规定，分类收集。
二、盛装医疗废弃的每个容器外表面应当有警示标志。容器要防渗漏、防遗撒以及儿童接触等安全措施。
三、一次性医疗卫生用品使用后立即放入专用医疗废物桶内，由医疗垃圾回收站回收处理，并做好医疗废物登记记录。
四、从事医疗废物收集、处置等工作人员和管理人员，应当采取有效的职业卫生防护措施。
医疗废物安全处置规章制度
一、建立医疗废物管理责任制，设专兼职人员负责管理。
二、医疗废物的暂存场所要合理选址，有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施，定期消毒，保持环境整洁。
三、产生医疗废物的科室，要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。
四、医务人员出诊治疗后，应将医疗废物带回，不得留在出诊地点与生活垃圾混放。
五、医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内，进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签字等，登记资料至少保存三年。
六、收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识，锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。
七、使用专用运送工具，将分类分装的医疗废物按规定时间、路线，运送到指定的暂存场所，不得渗漏、遗撒、污染环境。医疗废物暂存时间不超过2天。
八、医疗废物管理人员应进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
消毒管理制度
为了预防和控制交叉感染的发生，控制传染病的发生和流动，保障群众就医安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》及《消毒管理办法》的有关规定，特制定如下制度：
一、医务人员上岗时必须穿着干净，衣帽整齐，不准戴首饰，留长指甲、涂指甲油。
二、要保持单位内外卫生整洁，医疗用房必须定期进行彻底消毒，治疗室必须安装紫外线消毒灯，每日紫外线消毒一次，并做记录。
三、熟练掌握各种消毒方法，消毒液的配制以及正确使用程序。
四、注射用的药品器械、附料、注射器分门别类，放置有序，并有标签说明。
五、严格执行无菌制度、隔离制度，采取科学有效的措施处置污水和废弃物，预防交叉感染。
六、严格按规定对治疗器械进行清洗、消毒，对一次性注射器、输液器和其他一次性物品使用后及时放入专用医疗物桶内，由医疗垃圾回收站回收处理。
七、使用的消毒药剂，消毒器械中一次性使用的医疗卫生用品，必须是获得国家卫生行政部门“卫生许可”的产品，不得在社会上任意购置不符合规定的产品。
传染病管理制度
一、认真学习、积极执行“传染病防治法”。
二、掌握各种传染病的发病规律、及时了解传染病动态。
三、如发现传染病人或疑传染病人要立即转诊、并及时上报有关部门，同时做好传染病登记或转诊记录。
四、如遇到特殊情况不能及时转诊传染病或疑似传染病人时要按有关规定严格隔离并做病室及医疗器械生活用品的消毒销毁工作。
五、对传染病或疑似传染病人用过的物品及病人的排泄物要严格消毒或销毁。
诊所消防安全工作管理制度
一、诊所消防工作实行“预防为主，防消结合”的方针。 建立定期培训制度。工作人员必须熟悉与本专业有关的消防知识，加强对易燃易爆物品的管理，积极预防火灾事故的发生。
二、积极主动配合接受消防部门的检查并根据消防部门的意见建议进行整改。
三、工作人员应了解本单位消防器材的放置位置和一般性能，并设专人保管，所有人员都有责任爱护消防设施，禁止随意搬动、损坏和挪用。
四、严格用火安全管理，不准在室内、外乱烧废纸、垃圾树叶等杂物。
五、加强用电安全管理，遵守安全用电的有关规定，严禁私自乱拉电线，随意更换保险丝规格，增加用电设备。批准使用电炉、电烘箱及其它大功率电器的单位或个人，要切实加强安全管理，经常检查电器安全和电路情况，发现隐患要及时报告，并采取有效措施进行整改。
六、任何人发现火险，火警都有义务和责任及时报警，奋力扑救，并注意保护好现场；消防器材未经保卫部门同意不得随意挪用或它用。
第六篇: 医疗机构核心制度
医疗机构规章制度
一、任何单位或者个人,未取得《医疗机构执业许可证》,不得开展诊疗活动。
二、医疗机构执业,必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。
三、医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。
四、医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
五、医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
六、医疗机构应当加强对医务人员的医德教育。
七、医疗机构工作人员上岗工作,必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。
八、医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人,应当及时转诊。
九、未经医师(士)亲自诊查病人,医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证、
明书等证明文件;未经医师(士)、助产人员亲自接产,医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。
十、医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属
或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;
无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
十一、医疗机构发生医疗事故,按照《医疗事故处理条例》有关规定处理。
十二、医疗机构对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理,应当按照国家有关法律、法规的规定办理。
十三、医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规,加强药品管理。
十四、医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用,详列细项,并出具收据。
十五、医疗机构必须承担相应的预防保健工作,承担县级以上人民政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。
十六、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时,医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。
医务人员医德规范
一、救死扶伤,实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想,千方百计为病人解除病痛。
二、尊重病人的人格与权利,对待病人,不分民族、性别、职业、地位、财产状况,都
应一视同仁。
三、文明礼貌服务。举止端庄,语言文明,态度和蔼,同情、关心和体贴病人。
四、廉洁奉公。自觉遵纪守法,不以医谋私。
五、为病人保守医密,实行保护性医疗,不泄露病人隐私与秘密。
六、互学互尊,团结协作。正确处理同行、同事间关系。
七、严谨求实,奋发进取,钻研医术,精益求精、不断更新知识,提高技术水平。
门诊登记管理制度
一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应清晰、完整,并与处方记载相一致。
二、门诊登记范围应包括每日工作量,新病例登记、初复诊登记、疾病分类、转诊转院、初步诊断、治疗原则和处理方案,并与处方记载相一致。
三、门诊登记对需上报的传染病病例要做出明显标记,并按规定及时上报,疫情上报后,在门诊登记相应处加盖“疫情已报”章。
四、门诊登记对14岁以下儿童要登记家长姓名、工作单位、家庭详细住址及病人其所在学校、班级等内容。
五、门诊登记要求用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、
剪贴、颠倒,医师要签全名。要认真做好门诊登记的整理工作,保存原始门诊登记,按规定要求存档备查。
传染病管理制度
为有效预防、控制和消除传染病及突发公共卫生事件的危害,保障人民健康。依据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》制定本制度。
一、按照法律要求实行传染病和因突发事件致病人员首诊医生负责制,发现疑似的传染病和
突发公共卫生事件疫情时,立即用电话通知本辖区内疫情管理人员,不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。
二、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时,医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。
三、对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗,切断传播途径,防止扩散。严格执行
各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施,做好人员防护,防止交叉感染和院内感染的发生,做好污物、污水的无害化处理。
四、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。
五、实行传染病预检、分诊制度,对各类传染病及因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援,对就诊病人进行接诊治疗,并书写详细、完整的病历记录。
六、对需要转送的病人,应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。
七、对瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的,拒绝接诊
病人的,拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的,及时上报县卫生行政部门依法追究相关责任。
医疗废物管理制度
根据医疗废物处理条例及相关法规,拟订本制度。
一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
二、医疗机构的法定代表人(主要负责人)为防止医疗废物导致传染病传播和环境污染事故
的发生的第一责任人,每年对本机构的医疗废物管理人员,进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
三、在本机构内确定一名医疗废物管理工作的负责人,负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。
四、及时收集医疗废物并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内,并按规定进行登记,登记资料至少保存3年。
五、不转让、不买卖、不丢弃、不在非贮存地点倾倒(堆放)医疗废物,不将医疗废物混入
其他废物和生活垃圾。不流失、不泄露、不扩散、不露天存放医疗废物,暂时贮存医疗废物的时间不超过2天。
六、不具备集中处置条件时,按以下要求处理医疗废物,并做好各项登记。
(一)使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物,消毒并作毁形处理;
(二)能够焚烧的,及时焚烧;
(三)不能焚烧的,消毒后集中填埋。
七、对不按规定要求处理医疗废物的,按《医疗废弃物处理条例》规定追究相关人员的责任。
消毒管理制度
根据《消毒管理办法》规定,制订本制度。
一、成立消毒管理组织,严格执行国家有关规范、标准和规定,定期开展消毒与灭菌效
果检测工作。
二、按照批准的诊疗范围购置必须的消毒、灭菌设施,并保证正常使用。
三、加强对工作人员的消毒技术培训,掌握消毒知识,并按规定严格执行消毒隔离制度。
四、医务人员上班时要衣帽整洁,诊疗活动必须严格执行无菌技术操作规程。进入人体组织
或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。
五、建立并执行进货检查验收制度。采购消毒产品时,应当索取加盖原件持有者的印章《生
产企业卫生许可证》、《产品备案凭证或者卫生许可批件》复印件。使用的一次性使用医
疗用品用后应当及时进行无害化处理。
六、治疗换药处置工作前后均应洗手,各种治疗护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、
隔离伤口依次进行,感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内及时焚烧处理。
七、排放废弃的污水、污物按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具随时进行消毒处理。
八、发生感染性疾病暴发、流行时,及时报告县卫生局,并采取有效消毒措施。
处方制度
一、处方是由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。二、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则,并注意保护患者的隐私权。
三、经注册的执业医师(执业助理医师、执业乡村医生)在执业地点取得相应的处方权。
四、医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后,其处方权即被取消。
五、医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
六、处方为开具当日有效。特殊情况下需要延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天。
七、医疗机构按规定的格式统一印制处方,麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。
八、处方书写必须《处方管理办法》规定的规则。
九、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由。
十、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品,非经医师处方不得调剂。药学专业技术
人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性,对于不规范处方或不能判定其合法性的处方,不得调剂。
十一、处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年。处方保存期满后,经本机构主管领导批准、登
记备案,方可销毁。
处方规则
一、处方记载的患者一般项目应清晰、完整,并与病历记载相一致。
二、每张处方只限于一名患者的用药。
三、处方字迹应当清楚,不得涂改。如有修改,必须在修改处签名及注明修改日期。
四、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行
编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
五、年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄。必要时,婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
六、西药、中成药处方,每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
七、中药饮片处方的书写,可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注
明在药品之后上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求,应在药名之前写出。
八、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名。
九、为便于药学专业技术人员审核处方,医师开具处方时,除特殊情况外必须注明临床诊断。
十、开具处方后的空白处应划一斜线,以示处方完毕。
十一、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应重新登记留样备案。